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Electrocardiograma prequirúrgico: ¿para todos los pacientes?

Durante el interrogatorio y el examen físico para la valoración preanestésica, se pone énfasis en la identificación de factores de riesgo para patologías cardiovasculares, teniendo en cuenta datos como la edad del paciente, su capacidad funcional, condiciones comórbidas (diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, disfunción renal, enfermedades pulmonares crónicas). El examen físico va orientado principalmente a la valoración de las vías aéreas, los pulmones y el corazón, órganos esenciales en el momento del procedimiento.

Gracias al mayor conocimiento de las patologías y su comportamiento a través del tiempo, se establecen hoy día predictores clínicos muy confiables para la estratificación del riesgo cardiovascular perioperatorio de cada paciente. Por esta razón, en múltiples ocasiones se ha cuestionado la utilidad del ECG de manera rutinaria, y se ha planteado la hipótesis de que esta conducta puede ser redundante en pacientes de bajo riesgo, establecido por características clínicas y tipo de cirugía que se va a realizar.

El Colegio Americano de Cardiología (ACC), en conjunto con la Asociación Americana del Corazón (AHA), redactaron unas guías para la evaluación cardiovascular perioperatoria en pacientes sometidos a cirugías no cardiacas, que permiten la estratificación del paciente en diferentes categorías de riesgo, según la presencia de diferentes factores. Las guías contemplan principalmente el tipo de evento padecido por el enfermo (infarto de miocardio, arritmia cardiaca, falla cardiaca) y su relación temporal con el momento de la cirugía, lo cual aumenta el nivel de riesgo mientras menos tiempo haya transcurrido. No es objetivo de este artículo nombrar cada uno de los criterios clínicos establecidos por las guías ACC/AHA, mas es de importancia conocer que existen criterios clínicos específicos y confiables, que pueden ser utilizados como predictores objetivos de la evolución del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.

El electrocardiograma de rutina

Como componentes importantes de la valoración preanestésica se realizan diferentes pruebas preoperatorias, que tienen como objetivos, entre otros, la identificación de patologías o desórdenes que puedan afectar al paciente en el periodo perioperatorio; la verificación y valoración de entidades previamente conocidas, bien sea enfermedades, desórdenes metabólicos o tratamientos médicos crónicos del paciente, y la formulación de planes específicos y alternativos, con el fin de optimizar el estado del paciente antes, durante y después del procedimiento.

Entre los exámenes complementarios más utilizados en la valoración preanestésica se encuentra el electrocardiograma (ECG), realizado de manera rutinaria a todo paciente que va a ser sometido a una cirugía, ya sea cardiaca o no.

La valoración rutinaria con ECG se enfoca en la identificación de desórdenes cardiacos potencialmente serios, como la enfermedad coronaria, la falla cardiaca y las arritmias, entre otros.

Las guías ACC/AHA son claras al establecer que la realización de un ECG de doce derivaciones no identifica un alto riesgo perioperatorio en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de bajo riesgo, pero ciertas anormalidades electrocardiográficas son predictores clínicos de aumento de riesgo perioperatorio y cardiovascular a largo plazo, en pacientes clínicamente clasificados como de riesgo intermedio y alto.

Para la valoración de la utilidad del ECG como examen de rutina en pacientes que van a cirugía no cardiaca, se han realizado múltiples estudios con diferentes diseños. Investigadores de la Universidad de Nebraska (Noordzij y colaboradores) realizaron un estudio retrospectivo en pacientes llevados a cirugía en el periodo de 1991 a 2000, para establecer el valor pronóstico del ECG preoperatorio de rutina en pacientes que iban a ser sometidos a cirugías no cardiacas. Se tuvieron en cuenta factores como el tipo de cirugía, el riesgo cardiovascular y la lectura del ECG preoperatorio, con el fin de establecer la relación entre las anormalidades electrocardiográficas y la muerte cardiovascular.

Se concluyó que la realización de un ECG rutinario en pacientes que van a ser sometidos a cirugías de bajo riesgo tiene un valor limitado, y sus resultados carecen de un impacto significativo en la evolución perioperatoria del paciente, es decir, no conllevan modificaciones importantes en la conducta médica antes, durante ni después del procedimiento.

Conclusiones

Los resultados del estudio concuerdan con las recomendaciones de las guías ACC/AHA, que establecen que un ECG preoperatorio es útil en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos, en aquellos con factores de riesgo identificados durante la valoración preanestésica y en los que van a ser sometidos a cirugías de riesgo intermedio y alto.

La identificación de factores de riesgo cardiovascular mediante un interrogatorio detallado y completo en la valoración preanestésica tiene un papel importante, y es decisivo en el momento de clasificar al paciente en un nivel de riesgo específico para la cirugía a la que se someterá, paso importante para definir el pronóstico y la evolución de este durante y después del procedimiento. Asimismo, los resultados anormales en el ECG de pacientes que van a ser sometidos a cirugías menores no influenciarán de manera significativa el manejo pre y postoperatorio.

Establecer criterios claros para la realización de exámenes complementarios, como el ECG previo a un acto quirúrgico, puede llevar a una reducción significativa de costos.

Condensado por Juliana Bueno Melo, MD

Bibliografía

1. Eagle, et al. Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, Update. J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 542-53.
2. P. Noordzij, MD, et al. Prognostic Value of Routine Preoperative Electrocardiography in Patients Undergoing Noncardiac Surgery.
Am J Cardiol, 2006; 97 (7): 1103-6.

Revista el Hospital

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